产科病历书写范文(合集9篇)

产科病历书写范文 第1篇

（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

产科病历书写范文 第2篇

1. 现病史

（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。

（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。

（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。

（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。

2．过去史、个人史

月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。

3．家族史

有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。

4．体格检查

（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。

（2）淋巴结有无肿大。

（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。

（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。

（7）腹部外观和有无肿块。

（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。

（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。

（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。

产科病历书写范文 第3篇

（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。

（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

产科病历书写范文 第4篇

1．现病史

（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史

要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查

应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查

（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。

产科病历书写范文 第5篇

分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：

（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。

（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。

（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

产科病历书写范文 第6篇

1．现病史

耳部病史

（1）耳痛：部位、性质、程度。

（2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。

（3）耳聋：突发性、进行性，程度。

（4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

（5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。

鼻部病史

（1）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。

（2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。

（3）嗅觉：减退、丧失、异常。

（4）鼻出血：频发、偶发，每次出血量。

（5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

咽喉部病史

（1）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。

（2）有无声音嘶哑、发音障碍。

2．专科检查

（1）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。

（2）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

（3）鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

（4）乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

（注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。）

（1）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。

（2）鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

（3）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

（4）鼻道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。

（5）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

（1）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。

（2）口咽部：

软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。

会厌：类型，有无红肿、新生物。

梨状窝：有无新生物、积液。

室带（假声带）：有无红肿、增厚。

声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。（注：声带病变需绘图说明）

杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。

4）颈部及淋巴结

注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合），有无压痛及粘连。

1．一般项目

同西医住院病历，另加发病节气。

2．主诉

描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。

3．现病史

详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

4．既往史

简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。

5．其他史

包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

6．四诊检查

分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：

（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。

（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。

（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7．辨证分析

（1）辨清病因、病机、病位。

（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

（3）估计病情的发展、预后

8．体检摘要

T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征

9．理化检查

列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

10．初步诊断

写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）]。西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。

11．签名

必须按级审查负责，签署全名于右下方。

产科病历书写范文 第7篇

耳部病史

（1）耳痛：部位、性质、程度。

（2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。

（3）耳聋：突发性、进行性，程度。

（4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

（5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。

鼻部病史

（1）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。

（2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。

（3）嗅觉：减退、丧失、异常。

（4）鼻出血：频发、偶发，每次出血量。

（5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

咽喉部病史

（1）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。

（2）有无声音嘶哑、发音障碍。

产科病历书写范文 第8篇

（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。

（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。

（7）有无发热、体重减轻等。

产科病历书写范文 第9篇

（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。