病历管理制度最新5篇

100 2023-11-15 10:29 精优范文

一、病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门、急诊病历和住院病历。为了让大家更好的写作病历管理制度相关内容,宣传员精心整理了5篇病历管理制度,欢迎查阅与参考。

病历管理规定制度 篇一

病历管理制度最新5篇

一、患者住院期间,由本院医师按照《病历书写基本规范》要求,建立住院病历,并由所在科室妥善保管,任何人不得涂改、隐匿,销毁,抢夺,窃取,丢失病历。科主任应重视病历质量管理,审查病历文书,根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

二、严格履行三级医师负责制,出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过一周,并及时报病案室登记备案。

三、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,未归档病历需要复印时,应由医护人员护送病案室专人复印。

四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时,持规定的相关证件到医务科办理审批手续后,去病案室调阅及复印病历。

五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字,经病案室批准后查阅,查阅后立即归还。

六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》,病案室可提供申请人复印或复制的病历资料,包括:住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资

料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章,否则无效。

病历规范管理制度 篇二

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关资料记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

病历管理规定制度 篇三

一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系:

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(2010版)》(卫医政发〔2010〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血

前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历管理规定制度 篇四

参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录,是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的病历书写,制定以下制度。

1、病人住院期间,其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的`住院病历由病案室负责保管。

2、科室必须严格保管病历,严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

3、科室经治医生必须如实询问病史,准确记录,如出现因记录失实问题影响患者报销的,由当事人负责。

4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱,如因医嘱不符合医保规定,后果由当事人负责。

5、辅助检查,必须下医嘱,在病程记录中有上级查房意见,常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。

6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间,必须具备严格的逻辑判断关系,严谨套用病种、诊疗目录。

病历管理规定制度 篇五

一、住院病人病历应由护士长进行管理,护士长不在时由值班护士负责,医护人员均按管理要求执行

二、患者住院期间的病历,在病房要加强保管,凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列,不得撕毁、拆散、涂改或丢失,用后必须归还原处

四、病历一般不允许出病区,需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后,病历按出院要求顺序排列整齐,送病案室保管。

书到用时方恨少,事非经过不知难。宣传员为大家整理的5篇病历管理制度到这里就结束了,希望可以帮助您更好的写作病历管理制度。

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